Komplisoituneen TMD-kivun syntyä tulisi ajatella monen tekijän vuorovaikutuksena, toteaa professori Peter Svensson. Kipuongelman fyysisiä, psyykkisiä ja mahdollisesti geneettisiä tekijöitä pitäisi myös hoitaa erikseen.
Purentaelimistön toimintahäiriöiksi (TMD) luokitellaan erilaisia hampaisiin, puremalihaksiin ja leukaniveliin liittyviä muskuloskeletaarisia ja neuromuskulaarisia ongelmia. TMD:ssä suun ja leuan liikerajoituksiin ja nivelääniin yhdistyy usein puremalihaksiston ja/tai leukanivelten kipu. Kiputilojen diagnosoinnissa on tärkeää selvittää kivun alkuperä oikean hoidon löytämiseksi. Varsinkin komplisoituneessa TMD:ssä tämä voi olla vaikeaa, sillä heijastekipu on siinä yleistä. Heijastekipu on ”virtuaalista” kipua, jossa aivot tulkitsevat yhdeltä kehon alueelta tulevan sensorisen kipuviestin kivuksi toisella alueella.
TMD-kipu ja orofakiaalinen kipu yleensäkin ovat hyvin monitekijäinen ongelma, eikä kroonisen TMD-kivun taustalla olevia mekanismeja vielä tänäkään päivänä ymmärretä kovin hyvin.
– Yleensä ajattelemme lineaarisesti: riskitekijä A saattaa johtaa kipuun, samoin kuin tekijät B ja C, Svensson toteaa. – Jokaisella potilaalla on kuitenkin joukko tekijöitä, joista osa voimistaa ja osa inhiboi kipua. Kenties pitäisikin ajatella, että riskitekijöiden välinen vuorovaikutus tapahtuvau sattumanvaraisesti, ja kun kaikkien tekijöiden keskiarvo ylittää tietyn kynnysarvon, tästä seuraa kipua.
Tärkeä tekijä kivun syntymisessä ovat kasvojen ja suuontelon alueen traumat tai ylikuormitus. Kipuun vaikuttavat myös demografiset tekijät: ikä, sukupuoli ja etninen tausta. Lisäksi mm. tiettyjen geenien ilmentyminen vaikuttaa kiputuntemukseen.
Kivun kannalta merkityksellisiä ovat myös potilaan unen laatu ja määrä sekä elintavat.
Tiedetään, että psykologisilla tekijöillä, persoonallisuudella ja jopa hetkellisellä mielialalla, on merkittävä rooli kipukokemuksessa. Stressi, masentuneisuus ja kivun pelko altistavat kivuille, kun taas positiivinen tai toiveikas mieliala usein vähentää kipua.
– Yksilöpsykologisten tekijöiden suuren merkityksen kipukokemukselle pystyy näkemään konkreettisesti reaaliaikaisessa MRI-tutkimuksessa. Esimerkiksi uskonnollisella henkilöllä rukoileminen vähentää kipua niin, että se näkyy MRI:ssä, kun taas ei-uskonnollisella rukoileminen ei vaikuta kipuun.
Reaaliaikainen MRI-tutkimus vaikuttaa lupaavalta tavalta tutkia komplisoitunutta kipua, koska kivusta kärsivän potilaan aivojen aktivaatio poikkeaa normaalista. MRI-tutkimukset myös osoittavat, miksi kipu pitää hoitaa: se ei ole pelkästään oire vaan myös sairaus. Kun kipu kroonistuu, aivokuoren harmaan aineen tilavuus kipua käsittelevillä alueilla pienenee.
Varsinkin vaikeaa TMD-kipua hoidettaessa on tärkeä pyrkiä vaikuttamaan kivun kaikkiin osatekijöihin.
– Yksinkertaisia TMD-tapauksia hoidettaessa psykologiseksi hoitomuodoksi riittää neuvonta. Fyysisenä hoitona toimivat liikeharjoitukset ja kiskohoito, ja farmakologisena hoitona parasetamoli sekä NSAID-kipulääkkeet. Komplisoituneen TMD:n hoitoon tarvitaan järeämpiä keinoja.
– Potilas voi hyötyä suuresti kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta tai muista neurokognitiivisista hoitomuodoista.
Fyysinen hoito voi sisältää stimulaatioterapiaa (esim. akupunktio) ja kipualueen tehoharjoituksia. Farmakologiseen hoitoon kuuluvat mm. intra-artikulaariset steroidit ja/tai masennuslääkkeet, ja äärimmäisissä tapauksissa lihaksensisäiset botuliinitoksiini-injektiot.
– Ei pidä myöskään unohtaa, että ennen kuin mitään hoitoja annetaan, hyötyjen ja riskien suhde on punnittava tarkkaan, Svensson muistuttaa.
Laura Kimari, Hammaslääkärilehti 14/2013
Lähde: Prof. Peter Svenssonin luento ”TMD and bruxism” Hammaslääkäripäivillä 7.11.2013.
