Tiivistelmä
Lähtökohdat: Suun terveydenhuollossa vierasesineen nieleminen ja aspiroiminen on seurauksiltaan potentiaalisesti vakava ja pääosin vältettävissä oleva potilasturvallisuusriski, josta on Suomessa vähän tutkimustietoa.
Menetelmät: Tutkimus toteutettiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena. Tutkimusaineistona käytettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin suu- ja leukasairauksien linjan ja Helsingin kaupungin suun terveydenhuollon henkilöstön HaiProhon ilmoittamia vaaratapahtumia sekä Potilasvakuutuskeskuksen (PVK) ratkaisuja, jotka liittyivät vierasesineen nielemiseen ja aspirointiin suun terveydenhuollossa vuosina 2015–2021.
Tulokset: Helsingin kaupungilla 17 ja HUSilla viisi tapausta oli kirjattu läheltä piti -tapahtumiksi. PVK:n aineistossa ei läheltä piti -tapauksia ollut. Vierasesine nieltiin 26 ja aspiroitiin kolmessa tapauksessa. Toimintatavat kyseisen vaaratapahtuman jälkeen vaihtelivat. PVK-ratkaisuista ja HaiPro-aineistoista ei tunnistettu päällekkäisiä tapahtumia.
Johtopäätökset: Hammashoidon vierasesineen aspirointi tai nieleminen tulisi olla organisaatioissa eteenpäin ilmoitettava vahinko, ja aspiraatiotapahtuma tulisi käsitellä vakavan vaaratapahtuman prosessissa. Potilasturvallisuutta parantavat ehkäisykeinot tulisi ottaa systemaattisesti kaikkialla käyttöön.
Artikkeli perustuu Erika Puumalaisen (os. Karttusen) hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvien syventävien opintojen kirjalliseen työhön.
Abstract
Foreign body ingestion or aspiration associated with dentistry are potentially serious – although avoidable – patient safety incidents (PSIs). Nevertheless, few reports on such incidents have been published.
A retrospective study examined an anonymous and voluntary incident reporting system (HaiPro-reports made by the oral health care staff of Oral and Maxillofacial Diseases in the Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS) and the City of Helsinki) and Finnish Patient Insurance Centre (PIC) injury claims. Its data was from 2015–2021.
No duplicates were found in the HaiPro and PIC data. A foreign body was ingested in 26 cases and aspirated in 4 cases. Some PSIs in the City of Helsinki (n = 17) and HUS (n = 5) were reported as near misses. The management practices after dental material ingestion or aspiration varied.
Staff should always report such incidents to their supervisor. Aspiration should be classified as a serious incident and how and why it occurred should be thoroughly investigated. Identified preventive measures should be systematically implemented in every dental organization.
Viittaaminen
Puumalainen E, Heimonen A, Ruokonen H, Hiivala N, 2024. Vierasesineen nieleminen ja aspirointi hammashoidossa 14.6.2024. Tiede. Apollonia.
